Recibido para Arbitraje: 20/03/2020
Aprobado para su publicación: 23/03/2020
La población pediátrica ha mostrado hasta el momento una susceptibilidad menor al SARS-CoV-2, no solo en la cantidad de niños infectados sino también en la severidad de los síntomas y tasas de mortalidad. La siguiente revisión tiene como objetivo describir las características particulares de COVID-19 en niños, que deben ser tomadas en cuenta por el odontopediatra, así como las recomendaciones que debe seguir para la atención de emergencias y urgencias dentales durante el período de pandemia para evitar la diseminación de la enfermedad.
Palabras clave: SARS-CoV-2 , COVID-19, niños, odontopediatría.
The pediatric population has so far shown less susceptibility to SARS-CoV-2, not only in the number of children infected but also in the severity of symptoms and mortality rates. The following review aims to describe the particular characteristics of COVID-19 in children, which must be taken into account by the pediatric dentist, as well as the recommendations to be followed for dental emergencies and urgencies treatment during the pandemic period to avoid the spread of the disease.
Key words: SARS-CoV-2 , COVID-19, children, pediatric dentistry. e
Autor de Correspondencia: Mónica Rodríguez. [email protected]
El SARS-CoV-2 es un coronavirus ARN identificado como la causa de la enfermedad infecciosa por coronavirus 2019 (COVID-19), que surgió en la ciudad china de Wuhan, a finales de 2019 y se ha diseminado rápidamente en 171 países a nivel mundial debido a su alta transmisibilidad1-3.
Los coronavirus (CoV) pertenecen a la familia Coronavirinae. De acuerdo a su estructura genómica los coronavirus se clasifican en cuatro géneros: α, β, γ, y δ. Tanto los α como los β, solo infectan a mamíferos, mientras que los CoV γ y δ infectan a aves y rara vez a mamíferos. Basados en la evidencia, existen 2 tipos de α-CoV y 5 tipos de β-CoV capaces de infectar a humanos, de estos últimos SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2 conllevan a una infección del tracto respiratorio potencialmente fatal1-3.
Un par de semanas después de la aparición de los primeros casos en Wuhan, un grupo de científicos chinos logró aislar y obtener la secuencia genómica del SARS-CoV-2, encontrando una similitud de 96,2% con el genoma del coronavirus del murciélago CoV RaTG13, por lo que se piensa que el murciélago ha sido el hospedero natural del virus y se ha transmitido a humanos a través de un hospedero intermedio desconocido, por lo que el mecanismo de contagio todavía no ha sido del todo esclarecido1-4.
La transmisión ocurre de persona a persona a través de contacto directo, secreciones respiratorias y transmisión de aerosol. La transmisión oro-fecal aun cuando no ha sido confirmada no debe ser subestimada, ya que se ha encontrado presencia de ácido nuclear del SARS-CoV-2 en las heces de personas infectadas. La transmisión vertical madre-hijo sigue sin ser demostrada, pues hasta el momento no se han reportado resultados positivos en pruebas realizadas en cordón umbilical, líquido amniótico o leche materna. Los pacientes sintomáticos son los principales transmisores y diseminadores de COVID-19, sin embargo, los infectados asintomáticos juegan un rol importante en la transmisión de la enfermedad. Asimismo se considera el papel determinante que en la transmisión han jugado los pacientes que han viajado de una ciudad a otra y de un continente a otro, lo cual se ha traducido en la diseminación de la enfermedad a nivel mundial2-5.
Para evitar la propagación de la enfermedad, un significativo número de países han adoptado estrategias de aislamiento y cuarentena, considerando la declaratoria de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 11 de marzo de 2020. El aislamiento es una estrategia que se utiliza para separar a las personas contagiadas de las personas sanas, restringiendo el movimiento de las personas enfermas. Las personas en aislamiento pueden recibir cuidados en sus hogares o atención médica en hospitales. La cuarentena es una estrategia de salud pública que se utiliza para separar y restringir el movimiento de personas que pueden haber estado expuestas a una enfermedad contagiosa, pero que se presentan asintomáticas, a la espera de aparición de síntomas de la enfermedad 6,7.
En China se ha reportado una prevalencia de COVID-19 de 0,9% en edades comprendidas entre 0 y 10 años, y de 1,2% entre los 10 y 18 años. Los datos demuestran que la transmisión en la población pediátrica existe aun cuando es baja8. Se han sugerido algunas razones para explicar estas cifras, entre las cuales se encuentran:
El periodo de incubación de SARS-CoV-2 en niños es de 1 a 14 días, con una media de 3 a 7 días. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: fiebre (60%-98%), tos seca (65%-76%) y mialgia o fatiga (44%). Algunos pacientes pueden desarrollar síntomas de las vías aéreas superiores como obstrucción nasal, secreción nasal y dolor faríngeo; y algunos pocos pueden presentar trastornos gastrointestinales tales como: diarrea (2%-10,1%), vómito (1%-3,6%), naúseas y dolor estomacal. La mayoría de los niños se recupera en 1 o 2 semanas. En un estudio epidemiológico muy reciente con una muestra de 2143 niños menores de 18 años de edad, se encontró que el 10,5% de los niños chinos infectados menores de 1 año de edad y el 4,2% entre 6 y 10 años de edad presentaron un cuadro clínico severo, mientras que el 94,1% de los casos se mostraron asintomáticos o con sintomatología leve o moderada. Se reportó un fallecimiento, correspondiente a un niño de 14 años de edad. En relación al género, se observó una ligera predilección por el masculino, sin que esto representara diferencia estadísticamente significativa3,5,9,10.
Se han sugerido tres hipótesis para explicar la posible resistencia de los niños a SARS-CoV-2: a) la inmadurez del sistema inmunológico de los niños puede ocasionar una respuesta débil para algunas infecciones; b) la mayoría de los niños han recibido vacunas antivirales en el protocolo de inmunizaciones que pudieran proveer una protección cruzada para la infección por SARS-CoV-2; c) se ha demostrado que el SARS-CoV-2 ingresa a las células del epitelio alveolar uniéndose a los receptores tipo ECA II (enzima convertidora de angiotensina II) presentes en la superficie celular1. Se ha especulado que la razón por la cual los niños son menos susceptibles a SARS-CoV-2 pudiera estar relacionada al deficiente desarrollo y funcionamiento de los Receptores ECA II en los niños o una respuesta intracelular inducida por los receptores ECA II más débil en los niños que en los adultos3,10.
El riesgo de exposición se fundamenta en la posibilidad de contraer la enfermedad, se considera bajo si en las últimas dos semanas el niño ha vivido en un área en la cual no se han reportado casos positivos; medio si ha vivido en un área en la cual se han reportado casos positivos; y alto si ha estado en contacto con un caso positivo10.
En este sentido, se consideran casos sospechosos aquellos niños que clasificados en la categoría de riesgo alto presentan fiebre o síntomas respiratorios o digestivos, muestras con leucopenia con contaje bajo de linfocitos y /o elevado de proteína C reactiva o radiografía de tórax con signos de alteración. Por otro lado, se consideran casos confirmados aquellos con resultados positivos de pruebas de sangre o de hisopado nasal y faríngeo, o de secuenciación genética10.
Debido a que la mayoría de los niños presentan sintomatología leve o moderada, el aislamiento podrá darse en el hogar, al cuidado de sus padres, con énfasis en la importancia de tener su propio dormitorio y baño, acceso a comida y medicinas necesarias y la provisión de adecuados equipos de protección personal, tales como mascarillas y guantes6.
Los efectos psicológicos de la cuarentena han sido asociados a: su duración (cuarentenas mayores a 10 días producen mayor estrés en la población); miedo a la infección y a la posibilidad de infectar a otros (especialmente a mujeres embarazadas y niños); frustración relacionada a la pérdida de la rutina diaria; limitado acceso a comida y medicina; información inadecuada o insuficiente por parte de las autoridades públicas7.
En Venezuela, Centros Comunitarios de Aprendizaje (CECODAP) ha venido destacando la importancia de fomentar una sana comunicación con los niños que permita una comprensión adecuada de la realidad y libre de sobrexposiciones a noticias desagradables que puedan generar estrés innecesario. Adicionalmente enfatizan la importancia de crear rutinas diarias que permitan el adecuado balance entre la educación y la recreación. Es importante que los niños mantengan contacto virtual con otros miembros de la familia para que se aseguren por ellos mismos que se encuentran saludables y a buen resguardo11.
El 16 de marzo de 2020 la OMS decretó la suspensión de toda y cualquier actividad de medicina dental, estomatología y odontología exceptuando situaciones de urgencia. La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) y la Asociación Dental Americana (ADA) han señalado los casos que deben ser considerados como emergencias dentales: sangrado incontrolable; celulitis o infección bacteriana difusa con edema intrabucal o extrabucal con potencial compromiso de la vía aérea; traumatismo dentofacial con potencial compromiso de la vía aérea12,13.
Asimismo han señalado los casos que deben ser considerados como urgencias dentales, de ellos, los más frecuentes en odontopediatría son: dolor severo de origen pulpar; absceso con infección bacteriana localizada con edema y dolor; fracturas dentarias y alveolares; avulsión y desplazamiento dentario; ajuste de aparatología ortodóncica fija que produzca dolor y/o alteraciones en la mucosa o en el tejido gingival; tratamiento odontológico requerido previo a procedimientos médicos urgentes13.
Las Sociedades Científicas Venezolanas han publicado en redes sociales una lista de cuidados que debe seguir rigurosamente el odontólogo y su personal auxiliar para evitar el contagio SARS-CoV-2, en casos de atención de urgencias dentales. La verificación de viajes en los últimos 14 días (período de incubación) para este momento puede ser innecesaria, considerando el decreto de estado de alarma nacional, el distanciamiento social y cuarentena, así como la suspensión de vuelos nacionales e internacionales. De igual modo debe vigilarse que los acompañantes del niño mantengan el distanciamiento social o medidas de protección personal si asisten durante el procedimiento. A continuación se da una lista de recomendaciones adicionales emanadas de la AAPD que deben ser observadas:
En relación a la atención odontológica de casos sospechosos o confirmados de COVID-19, la ADA ha realizado una serie de recomendaciones para la protección profesional y el manejo del paciente, en una serie de videos en modalidad de webinar que están libres en la red y son de acceso gratuito para odontólogos de cualquier país. Importante destacar el uso de doble tapaboca nivel 2 y máscara facial para casos sospechosos y uso de respiradores n95 y máscara facial para casos confirmados. Se invita además a colaborar evitando el uso innecesario de dispositivos de protección profesional que puedan ser requeridos por personal médico y que se teme puedan llegar a ser insuficientes considerando la extensión del período de pandemia13.
Es necesario destacar que como profesionales estamos entrenados para tomar decisiones en base a la evidencia, desafortunadamente en este momento la evidencia es nula, escasa o cambiante, por lo que debemos hacer uso de todas nuestras habilidades y competencias para determinar la conducta a seguir en cada caso.
Finalmente, una exhortación a nuestros colegas a mantenerse activamente informados visitando los siguientes enlaces: @svop_vzla, @svopcc, www.aapd.org, www.ada.org. Es sin duda una historia que se está escribiendo y que cambia tan vertiginosamente como las alarmantes cifras de contagio alrededor del mundo.