Introducción: Dens invaginatus es una anomalía de crecimiento de gran importancia en la clínica de endodoncia debido a su mayor susceptibilidad a la alteración pulpar, necrosis, instalación de lesiones periapicales crónicas y dificultad para acceder y dar forma al conducto radicular debido a la deformidad. Objetivo: informar un caso clínico de Dens invaginatus tipo IIIA de un incisivo lateral superior, por medio de un tratamiento endodóntico convencional asociado con cirugía endodóntica con sellado de la comunicación periodontal con MTA. Relato de Caso: Paciente de 31 años refiriendo dolor y presencia de la fístula ubicada en mucosa vestibular asociada al diente lateral superior derecho. En el examen radiográfico periapical, se observó la condición de Dens invaginatus tipo IIIA de Oehlers en la invaginación con aberración severa de la raíz, así como la presencia de imagen radiolúcida lateral asociada al área de la bifurcación de la raíz. Conclusión: Se puede concluir que la variación del desarrollo descrita como Dens Invaginatus puede causar lesión periapical, además de obstaculizar el tratamiento endodóntico a veces siendo necesaria la complementación quirúrgica del caso.
Palabras clave: Dens en dente; Endodoncia; Anomalías dentales
Introduction: Dens invaginatus is a growth anomaly of great importance in the endodontic clinic due to its greater susceptibility to pulp alteration, necrosis, installation of chronic periapical lesions and difficulty in accessing and shaping the root canal due to the deformity. Objective: to report a clinical case of Dens invaginatus type IIIA of a superior lateral incisor, by means of conventional endodontic treatment associated with endodontic surgery with sealing of periodontal communication with MTA. Case Report: A 31-year-old patient referring pain and the presence of a fistula located in the vestibular mucosa associated with the right upper lateral tooth. On periapical radiographic examination, Dens invaginatus type IIIA condition of Oehlers was observed in the invagination with severe root aberration, as well as the presence of a lateral radiolucent image associated with the root bifurcation area. Conclusion: It can be concluded that the development variation described as Dens Invaginatus can cause periapical injury, in addition to hindering endodontic treatment, sometimes requiring surgical complementation of the case.
Keywords: Dens in Dente; Endodontics; Tooth abnormalities
AUTOR DE CORRESPONDENCIA: Wanderson Carvalho de Almeida [email protected] Universidad Estatal de Piauí, Facultad de Odontología, Av. Nossa Sra. de Fátima, s/n - Nossa Sra. de Fátima, Parnaíba - PI, 64202-220. (86)3321-1800
Las anomalías del desarrollo dental son hallazgos comunes en la práctica dental, generalmente se asocian con cambios en la morfodiferenciación durante la odontogénesis1. Dens invaginatus es una anomalía de crecimiento que su característica principal es la invaginación de la corona antes de la aparición de calcificación dental que afecta principalmente a los incisivos laterales superiores. El Dens invaginatus tipo III es una anomalía en la morfología del sistema de conducto radicular y, como resultado de la invaginación, se forma un "pseudo-canal" que comunica el espacio del ligamento periodontal a través de un "pseudo-agujero"2,3,4.
Los dientes que más presentan este tipo de anomalías son los incisivos laterales maxilares permanentes, la etiología no está definida, creyendo que es la compresión del diente permanente durante el proceso de formación y erupción, lo que resulta en la invaginación del esmalte y la dentina en el conducto radicular, infección, trauma o factores genéticos5. Se ha demostrado que Dens invaginatus afecta aproximadamente al 0.3% al 10% de la población y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia4,5,6,7.
Histológicamente es el resultado de una proliferación anormal del epitelio interno del esmalte al retículo estrellado del órgano del esmalte durante la formación dental8 antes de la calcificación2,3,4,8.
Según Oehlers, esta variación se clasifica en tres categorías según cuánto se extienda la invaginación radiográficamente desde la corona hasta la raíz del diente, el Tipo I se limita a la porción coronaria del diente; tipo II, extiende apicalmente la unión cemento-esmalte, no hay comunicación con el ligamento periodontal y se extiende hacia la cámara pulpar, terminando también en una saco ciego; Tipo IIIA: a través de un pseudo-agujero, la invaginación se comunica lateralmente con el ligamento periodontal, no hay afectación pulpar; Tipo IIIB: tampoco hay comunicación con la pulpa y la invaginación se comunica con el ligamento periodontal en el agujero apical9. Sin embargo, el centro de discusión más significativo es el diagnóstico correcto y el manejo apropiado posterior basado en principios clínicos y biológicos consistentes10,11,12.
Para mantener la función y la estética de los dientes con este tipo de anormalidad, se puede instituir una terapia profiláctica, con la restauración de posibles áreas de comunicación con posibles lesiones periodontales13, cuando se instala la patología perirradicular, generalmente es necesario. La combinación de técnicas de instrumentación convencionales complementadas con intervenciones quirúrgicas, teniendo, en todos los casos, la necesidad de seguimiento clínico13,14. El conocimiento de la anatomía y el respeto por los principios biológicos son responsables de un tratamiento exitoso15.
El objetivo de este estudio es informar un caso clínico de Dens invaginatus tipo IIIA de un incisivo lateral superior, por medio de un tratamiento endodóntico convencional asociado con cirugía endodóntica con sellado de la comunicación periodontal con MTA.
Paciente de 31 años fue derivada por un ortodoncista refiriendo dolor y presencia de la fístula ubicada en mucosa vestibular asociada al diente lateral superior derecho. Clínicamente, la fístula estaba activa y la corona dental restaurada para mejorar la anatomía conoide. En el examen radiográfico periapical, se observó la condición de Dens invaginatus type IIIA de Oehlers en la invaginación con aberración severa de la raíz, así como la presencia de imagen radiolucida lateral de 5 mm de diámetro asociada al área de la bifurcación de la raíz, apicalmente se observa un ligero engrosamiento del ligamento periodontal, aunque el diente presentó una respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad.
Se realizo pulpectomía con la ayuda de limas endodónticas compatibles con el diámetro del conducto y con solución química auxiliar de hipoclorito de sodio al 1% Biodinâmica (Ibipurã, Brasil) y obturación termoplástica utilizando conos de gutapercha principal de tamaño 40 y accesorios XF Dentsply/Sirona (Ballagues, Suiza) y condensadores de gutapercha Dentsply/Sirona (Ballagues, Suiza) con cemento sellador Sealapex Kerr-Sybron (Orange, Estados Unidos). Posteriormente, se realizó complementación quirúrgica para eliminar la lesión periapical del área a la que no se accede a través de la apertura de cámara. La cirugía se realizó asistida por microscopio (DF Vasconcelos) y, después del legrado de la lesión, el área de bifurcación se llenó con agregado de trióxido mineral Angelus (Londrina, Brasil).
La ruta de comunicación entre la corona dental y el periodonto lateral se cerró, a través del canal, con resina compuesta fotopolimerizable Z350 3M (Minnesota, Estados Unidos) (figura 1).
Debido a la compleja anatomía de los dientes que presentan anomalías dentales como Dens invaginatus, su diagnóstico y tratamiento son siempre un desafío para la práctica de endodoncia2,3,4.
Se han propuesto varias opciones de tratamiento, incluido el tratamiento restaurador preventivo12, la endodoncia3,16 o la endodoncia combinada con el tratamiento quirúrgico13. Las dificultades del tratamiento en estos casos están estrechamente relacionadas con la complejidad, el tipo, la extensión y la invaginación. Cuanto mayor es la variación, con la presencia de proyecciones de raíz, mayor es la complejidad del tratamiento.
La presencia de una fístula se justifica por la presencia de comunicación lateral del periodonto con el entorno oral debido a la invaginación de la dentina. El diente, en su conducto principal, presenta un tejido pulpar con características de vitalidad, en el que se realizó pulpectomía antes del procedimiento quirúrgico, con obturación termoplástica con ayuda de compactadores guta-percha para promover el sellado hermético de toda la longitud del conducto radicular16. El legrado periapical de la lesión y el sellado de la comunicación con el agregado de trióxido mineral14 y la obturación de la comunicación entre la corona dental y el periodonto lateral con resina compuesta fotopolimerizable , permitió una obturación adecuada para evitar recurrencias de contaminación oral.
El seguimiento del caso, durante dos años, muestra que, una vez que las vías de comunicación que causan la contaminación están selladas, la reparación ósea se vuelve viable.
Se puede concluir que la variación del desarrollo descrita como Dens Invaginatus puede causar lesión periapical debido a la invasión de microorganismos en la invaginación del esmalte, además de obstaculizar el tratamiento endodóntico debido a la malformación de la raíz, a veces siendo necesaria la complementación quirúrgica del caso.