Objetivo. Determinar la asociación entre control glucémico y caries en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Metodología. Estudio transversal comparativo en pacientes con diabetes tipo 2. Se crearon tres grupos de 69 pacientes cada uno, pacientes sin caries, pacientes con caries grado 1 o 2 y pacientes con caries grado 3 o 4. La gravedad de la caries se determinó de acuerdo con los criterios de Wyme. Se midió hemoglobina glucosilada y posteriormente se agruparon en controlados y no controlados (7% o menos). El análisis estadístico incluyó Análisis de varianza (ANOVA), prueba de Bonferroni, prueba de Chi cuadrada y Razón de momios. Resultados. El promedio de hemoglobina glucosilada fue diferente en los tres grupos (p=0.000; 6.32% ± 0.81 en el grupo sin caries, 7.48% ± 0.82 en el grupo con caries grado 1 o 2, y 8.98% ± ss1.44 en el grupo con caries grado 3 o 4). El 88.4% de los pacientes sin caries, el 44.3% de los pacientes con caries grado 1 o 2 y el 7.0% de los pacientes con caries grado 3 o 4, refieren cifras de hemoglobina glucosilada normal (Chi2=93.35, p=0.000). Cuando se comparó el porcentaje de pacientes controlados en el grupo sin caries con el grupo con caries grado 1 o 2, la razón de momios fue 9.59 (IC 95%; 3.99-23.01). Conclusión. Existe asociación entre los niveles de glucosa en sangre y la caries en pacientes con diabetes.
Palabras clave: diabetes mellitus, caries dental, hemoglobina glucosilada.
Objective. To determine the association between glycemic control and dental caries in patients with type 2 diabetes. Method. A cross-sectional, comparative study was performed in patients with type 2 diabetes. Three groups of 69 patients each were created as follows: patients without caries, patients with grade 1 or 2 caries, and patients with grade 3 or 4 caries. Caries severity was determined according to Wyme's criteria. Glycosylated hemoglobin was measured and subsequently grouped into controlled and uncontrolled (7% or less). Statistical analysis included Analysis of variance (ANOVA), Bonferroni tests, Chi-square tests and Odds ratios. Results. The mean glycosylated hemoglobin value differed among the three groups (p=0.000; 6.32% ± 0.81 in the group without caries, 7.48% ± 0.82 in the grade 1 or 2 caries group, and 8.98% ± 1.44 in the grade 3 or 4 caries group). 88.4% of the patients without caries, 44.3% of the patients with caries grade 1 or 2 and 7.0% of the patients with caries grade 3 or 4, refer to normal glycosylated hemoglobin figures (Chi2=93.35, p=0.000). When the percentage of controlled patients in the non-caries group was compared to the group with grade 1 or 2 caries, the odds ratio was 9.59 (95%CI; 3.99-23.01). Conclusion. An association exists between blood glucose levels and caries in patients with diabetes.
Key words: Diabetes mellitus, dental caries, glycosylated hemoglobin.
AUTOR DE CORRESPONDENCIA: Enrique Villarreal Ríos. Avenida 5 de Febrero y Zaragoza, Colonia Centro, Querétaro, Querétaro de Arteaga, México. Tel y Fax. 4421215116. Correo electrónico [email protected]
La diabetes mellitus tipo 2 es un problema de salud pública por el pobre control metabólico, las complicaciones clínicas y la alta demanda se recursos.1,2,3,4,5 Los factores asociados al pobre control metabólico incluyen dieta, actividad física, infecciones del tracto urinario y de la cavidad oral.6,7,8,9
En torno a las infecciones de la cavidad oral, se destaca la caries por la alta prevalencia, la cronicidad y el impacto que tiene en el nivel de glucosa sanguínea del paciente con diabetes mellitus.10,11,12
Para la clasificación de la caries existen varios sistemas, algunos se interesan en identificar la localización de la lesión en la superficie del diente y en los arcos dentales (clasificación de Black’s), para otros es importante la localización de la caries (clasificación de Mount’s), otros más se centran en la identificación temprana de la lesión (Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries, ICDAS), y para algunos otros es importante la profundidad de la lesión (clasificación de Wyme’s). Esta última clasificación es importante por las estructuras dentales involucradas, específicamente la pulpa dental y sus consecuencia a nivel sistémico.13,14
En la actualidad, uno de los parámetros empleados como referencia para evaluar el control metabólico del paciente con diabetes es la hemoglobina glucosilada, ésta, refleja el estado glucémico durante un período prolongado, y en torno a él se han establecido valores de corte (6.5% y 7.0%).3,4
La caries como proceso infeccioso y posible efecto sistémico, adquiere importancia ante la baja prevalencia de control glucémico del paciente con diabetes mellitus, no obstante las variadas propuestas de salud y el vasto arsenal terapéutico disponible. La identificación de esta relación puede incitar al sistema de salud a reorientar las acciones y centrarse en la importancia de la salud oral en el paciente con diabetes mellitus.2
En este contexto el objetivo del artículo es determinar la asociación entre el pobre control glucémico y caries en el paciente con diabetes mellitus.
Ser realizó un diseño transversal comparativo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en una unidad médica de un sistema de seguridad social de la ciudad de Querétaro México, de enero a diciembre de 2016.
Se incluyeron pacientes a los que se practicó examen dental de la cavidad oral realizado por el mismo dentista y se sometieron a medición de hemoglobina glucosilada. Los pacientes con diagnóstico de otra infección (determinada clínicamente) fueron excluidos y aquellos con datos incompletos no fueron incluidos en el análisis.
Se asumió que la profundidad de la caries determina la estructura dental involucrada (esmalte, dentina o pulpa), y que cuando la pulpa está comprometida, la lesión entra en contacto con el torrente sanguíneo. Se utilizaron los criterios de Wyme (evalúa la profundidad de la lesión) para construir los tres grupos de comparación.
Grupo 1. Ausencia de caries.
Grupo 2. Caries grado 1 (afectación del esmalte) o caries grado 2 (afectación de la dentina).
Grupo 3. Caries de grado 3 (afectación parcial de la pulpa) o caries grado 4 (afectación total de la pulpa).
El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula de dos proporciones con nivel de confianza del 95% (Zalfa=1.64), poder de la prueba del 80% (Zbeta=0.84), se asumió que en los pacientes sin caries 52% (p0=0.52) tienen niveles de glucosa en sangre controlados y en los pacientes con caries 31% (p1=0.31) (tienen niveles de glucosa en sangre controlados. El tamaño calculado fue 65 y se trabajó con 69 por grupo.
Se utilizó la técnica aleatoria simple, empleando como marco muestral el censo de pacientes diabéticos que acudieron a la unidad médica de enero a diciembre de 2016.
Características de la población: Se estudió edad, sexo e índice de masa corporal.
El control glucémico se determinó a través de la hemoglobina glucosilada; se asumió como control cuando el nivel de hemoglobina glucosilada fue 7% o menos.
El análisis estadístico incluyó análisis de varianza (ANOVA) para evaluar las diferencias entre los tres grupos en torno a la edad y el índice de masa corporal; La prueba de chi cuadrada se utilizó para determinar las diferencias entre los grupos con respecto al sexo. Los niveles de hemoglobina glucosilada en los tres grupos presentaron distribución normal, por lo tanto, las prueba de anova y bonferroni se usaron para las comparaciones grupales. Para la comparación de la prevalencia de control en los grupos se utilizó la prueba de chi cuadrada, la razón de momios y el intervalo de confianza para razón de momios.
El promedio de edad entre los grupos no fue estadísticamente significativo (p=0.29); sin caries, 58.94 años ± 10.10; caries grado 1 o 2, 56.30 años ± 9.46; caries grado 3 o 4, 56.93 años ± 11.67.
El índice de masa corporal no fue estadísticamente diferente entre los grupos (p=0.33); 29.33 kg/m2 ± 5.05 en el grupo sin caries; 29.27 kg/m2 ± 4.25 en el grupo con caries grado 1 o 2; y 30.44 kg/m2 ± 6.31 en el grupo con caries grado 3 o 4.
Predominaron las mujeres en los tres grupos, y la prevalencia no fue diferente entre los grupos (p=0.64); 61.4% en el grupo sin caries; 67.1% en el grupo con caries grado 1 o 2; y 68.8% en el grupo con caries grado 3 o 4.
Se comprobó la distribución normal de la hemoglobina glucosilada para cada grupo, sin caries (p=0.45), caries grado 1 o 2 (p=0.08), y caries grado 3 o 4 (p=0.94).
El nivel de hemoglobina glucosilada fue diferente en los tres grupos (p=0.000); en el grupo sin caries se reportó el menor valor 6.32% ± 0.81. En el cuadro 1 se presentan los valores para el resto de los grupos; la diferencia más evidente (2.65%) se presentó entre el grupo sin caries y el grupo con caries grado 3 o 4 (Tabla 1).
Cuando los pacientes se agruparon en la categoría controlados y no controlados (punto de corte de hemoglobina glucosilada 7%), se identificó asociación con la severidad de la caries (chi2=93.35, p=0.000); el porcentaje (88.4%) más alto de pacientes con control de la hemoglobina glucosilada correspondió al grupo sin caries (Tabla 2).
Por cada 9.59 (IC 95%; 3.99–23.01) pacientes sin caries que tienen hemoglobina glucosilada controlada, existe un paciente con caries grado 1 o 2 que también tiene hemoglobina glucosilada controlada (Tabla 3).
En el grupo sin caries, 88.4% tiene hemoglobina glucosilada controlada, y en el grupo con caries grado 3 o 4, 7.0% tiene hemoglobina glucosilada controlada, valores estadísticamente diferentes (p=0.000) (Tabla 4).
La comparación del porcentaje de pacientes con hemoglobina glucosilada controlada entre el grupo con caries grado 1 o 2, y el grupo con caries grado 3 o 4, presentó diferencia estadísticamente significativa (p=0.000); en el primer grupo, 44.3% de los pacientes presentaron control de la hemoglobina glucosilada, y en el segundo grupo, 7.0% también tuvieron control (Tabla 5).
Uno de los grandes desafíos de los sistemas de salud es el control glucémico del paciente con diabetes mellitus, en torno a ello se han propuesto múltiples estrategias, entre ellas la educación, la modificación del estilo de vida y la adherencia al tratamiento; no obstante, la evidencia demuestra que se ha logrado un control deficiente. En este contexto, los procesos infecciosos juegan un papel importante.15,16,17
En la literatura se describe la asociación entre diabetes y caries dental, sin embargo, la información publicada no es concluyente. En adultos, se ha mencionado esta relación, pero no se ha confirmado la asociación entre control metabólico y caries.18,19 De igual forma, en niños con diabetes tipo 1, la discusión continúa, algunas publicaciones señalan la falta de asociación entre el control metabólico y la caries dental, y otras describen la asociación entre los niveles de glucosa salival y la caries en niños con diabetes insulino dependiente.20
Los grupos de comparación, sin caries, con caries grado 1 o 2, y con caries grado 3 o 4 se crearon en función de la profundidad de la lesión, de las estructuras dentales involucradas, y por lo tanto, de la gravedad del proceso infeccioso. Esta propuesta asegura que un grupo incluya pacientes sanos y dos grupos tengan diferente severidad de la lesión y de la infección, en consecuencia, sea factible comparar el nivel de hemoglobina glucosilada y el control glucémico en tres escenarios diferentes.21,22
La similitud estadística de edad, sexo e índice de masa corporal entre los tres grupos es una fortaleza del estudio, con ello asegura que estos factores no influirán en el nivel de glucosa en sangre al momento de hacer la comparación entre los grupos. Sin embargo, una debilidad del trabajo radica en la ausencia de evaluación de los hábitos alimenticios y la práctica de higiene bucal.
Los resultados encontrados demuestran la asociación entre la hemoglobina glucosilada y caries; sin embargo, se debe tener precaución en la interpretación. El estudio no confirma que la presencia de caries determine los niveles de hemoglobina glucosilada; el diseño epidemiológico propuesto sólo permite la determinación de asociación no causal porque no se aseguró la temporalidad entre las variables. Sin embargo, en la literatura se ha planteado, que los procesos infecciosos de cualquier tipo, se constituyen como factor de riesgo para el control deficiente del paciente diabético, y aunado a ello, han propuesto que el paciente con pobre control glucémico es más propenso a presentar eventos infecciosos.12
La importancia de la asociación encontrada en este trabajo sugiere que en la atención del paciente con diabetes mellitus, se debe incluir entre otros aspectos, la atención y preservación de la salud bucal; lo cual obliga al médico tratante a realizar una labor conjunta con el dentista en aras del control de la glucosa.23
Por lo general, se propone el tratamiento dental de la caries después de lograr el control glucémico en pacientes diabéticos. Esto podría considerarse como una contradicción al asumir que la caries es un proceso infeccioso que contribuye en gran medida al control glucémico, similar a cualquier otro proceso infeccioso; por lo tanto, no se logrará una disminución significativa en los niveles de glucosa en sangre si no se resuelve la caries. En consecuencia, la caries debe seguir las mismas pautas de tratamiento del proceso infeccioso en el paciente con diabetes.24
Al comparar los grupos con caries con el grupo sin caries, es evidente la diferencia de la hemoglobina glucosilada, escenario que refuerza la asociación propuesta entre el control de la glucemia y la gravedad del proceso infeccioso.25
Teniendo en cuenta el largo historial de acciones, recomendaciones y medidas preventivas, propuestas por los sistemas de salud en aras del control de paciente diabético, y los pobre resultados alcanzados, es necesario recordar a médicos y pacientes la importancia de la atención de la salud oral; en otras palabras, lo plasmado en las guías de práctica clínica en torno al cuidado dental del paciente diabético debe ser retomado y asegurar el cumplimiento.26,27
En conclusión, en este trabajo se demuestra la asociación entre los niveles de glucosa en sangre y la caries en el paciente con diabetes mellitus.
El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud 2201, registro 17CI 22 014 021 ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios con el número R-2017-2201-40. El proyecto se apegó a los principios de la Declaración de Helsinki.
No existió financiamiento externo para realizar la investigación.